这篇文章可分为三层。
第一层交代沙湖的地点及认识庞安常的机缘。因曰田到沙湖而得疾。于是至麻桥请庞安常治疗，这就得以认识了庞安常，引出了下层的记人。
第二层记人与写景。作者这里写与庞安常交谈很有情趣。在记庞安常时，作者能抓住人物主要特征：“颖悟绝人”。“以纸画字”三句是具体说明安常颖悟过人的地方。由于耳聋了，听不到别人的话，但能从观察说话人的神情中了解对方话语的意思，然后用纸写出几个字来表示他听懂的内容，以求验证。这就照应了第一层的。“善医而聋”“遂往求疗”“余戏之” 的三句话，很风趣，说明作者与庞安常的亲密关系。“疾愈，与之同游清泉寺”，承上启下，转入记游。这层景语不多，但一路有佳景： “有王逸少洗笔泉，水极甘，下临兰溪，溪水西流。”作者在众多景物中突出兰溪，在兰溪中又捕捉了溪水西流的特征，这是作者发抒情感的契机。
第三层引歌抒情。这首词调名是《浣溪沙》。词分上下两片。上片以写实之笔描绘了一场春雨后的景象。素以溪边多兰著称的兰溪，兰草已经长出短短的嫩芽，浸染誊溪水两岸。暮雨中杜鹃哀啼。这里作者触景生情，想到了自己的身世。故景中寓情， 烘托了妻凉悲戚心境。词的下片，就流水西流来证明事物终归不是一成不变的，人生也有返老还童的可能，它再现了作者遭受人生重大打击后不自悲、不气馁、不自暴自弃的进取精神。同时， 也是劝勉人们不要一味地在那里感叹“黄鸡催晓”，而要奋发有为。这就显示了他那“奋厉有当世志”的品格气质。
末句“剧饮而归”，以欢快作结。全文情、理、文兼胜，曰得益彰，随物赋形，无不如意。
前者以文叙事，说得简洁、生动，三言两语便勾勒出一“颖悟绝人”的“异人”形象。后者以词说理，前片写景，画出暮春村野景象；后片纯作议论，且一反前人旧说，耐人寻味，而用语形象，能引人思。
清泉寺还与一位才异之人曰关，就是东晋著名书法家王羲之，惟此三人（王、庞、苏）都是异常之人。白居易《醉歌示妓人商玲珑》诗借“黄鸡催晓”叹时光易逝、人生易老，而苏轼却反其意而用之唱《浣溪沙》词，这是一种从容自信、旷达乐观的人生豪情，最后一起畅饮而后归。这种人生情怀也使本文具有了一种超然洒脱的韵致。
开头二句写景。秋风萧瑟，草木干枯，傍晚时分，寒气袭人，路旁的花树呈现出愁惨的容颜。诗人把自己的心理因素融合在外界的景物之中，使外在景物增添了生命的光彩，带有一种神秘的诱惑力。
三、四句写情。秋气肃杀，满目萧条，诗人触景生情，直抒胸臆，表达了深沉的痛苦。李贺二十一岁应河南府试。初试告捷，犹如雏鹰展翅，满以为从此便可扶摇直上，不料有人以李贺“父名晋肃，子不得举进士”为由，阻挠他参加进士考试。“我当二十不得意，一心愁谢如枯兰”正是这种抑郁悲愤心境的写照。这里的“枯兰”是由眼前的秋花引起的联想，用它来形容受到沉重打击之后忧伤绝望的“心”，奇特而又妥帖，形象鲜明，含义深厚。兰花素雅，象征诗人高洁的胸怀；兰花枯谢，则是他那颗被揉碎了的心的生动外现。
中间四句进一步描述诗人愁苦愤懑的情怀。“衣如飞鹑马如狗”写衣着和坐骑，用漫画式的夸张手法，显示他穷困不堪的处境，笔墨清新，形象突出。“临歧击剑”句，写行动而重在抒情。击剑不是为了打斗，而是为了发泄心中的怨气。“吼”字是拟物，也是拟人。剑本来是不会“吼”的，这里用猛兽的咆哮声来比拟击剑人心底的“怒吼”。如此辗转寄托，把抽象的感情变成具体的物象，不断地撼动着读者的心灵。句首的“临歧”二字，含有哭穷途的意思。站在十字路口，不知走哪条路好。事实上眼前没有一条路可以通向理想境界了，这使诗人悲愤填膺。
“临歧击剑”，愁苦愤懑已极，要得解脱，唯一的办法只有求救于酒，以酒浇愁。可是诗人身无分文，于是下马脱下“秋衣”，拿到酒店换酒。这两句进一步表现诗人穷愁潦倒的生活境况。秋天的傍晚，寒气侵肤，诗人竟在这时脱衣换酒，他已经穷困到了食不果腹的地步。衣不可脱而非脱不可，酒可不喝而非喝不行，表现了诗人极度苦闷的心情。
衣服当了，酒也喝上了，心中的愁苦却还是没有解除。“壶中唤天云不开，白昼万里闲凄迷。”醉后呼天，天也不应，浮云蔽日，白昼如冥，看不到一点希望的光亮，诗人忧心如焚。写到这里，痛苦、绝望已经到了登峰造极的程度。
结尾二句，诗意一折，写酒店主人好言劝慰，要他注意保重身体，不要让俗物填塞心胸。感情愤闷到了极致，语气却故作跌落缓和之势，这二句，既起了点题的作用（诗题“开愁”，含有排解愁闷之意），同时深化了诗歌所表达的愤世嫉俗思想，显得深沉有力而又回荡多姿。
全诗意脉连贯，一气呵成，由悲秋而起失意之感，由失意至激愤、至绝望、至自我解脱，情感变化轨迹分明、自然。笔调豪放，意境苍凉。或写景，或叙事，或抒情，浑然一体，又脉络清晰，被钱钟书称为“眉疏目爽之作”（《谈艺录》一三）。